실손의료비 등 청구액

300만원 이상건, 300만원 미만건 으로 구성된 실손의료비 등 청구액

300만원 이상건	300만원 미만건
우편접수 [보험금 청구 접수 센터] (T. 1599-8598) (07294) 서울시 영등포구 문래북로 56 하스오토메이션코리아빌딩 6층 MG손해보험㈜ 보험금 청구 접수센터(등기접수)	온라인접수바로가기 홈페이지 온라인창구 → 보상 → 보험금청구 → 질병/상해보상
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질병사고, 상해사고

질병사고, 상해사고 : 구분, 구비서류, 관련서식, 발급처 및 비고 로 구성된 질병사고, 상해사고 표

구분		구비서류	관련서식	발급처 및 비고
공통		보험금청구서(개인(신용)정보처리동의서, 계좌번호 포함) 청구인 신분증 사본	인보험청구서 재물보험청구서 개인정보활용동의서 위임장
		※ (필요시) 추가 서류 가족관계 확인 필요시 - 가족관계 확인 서류(예시 : 가족관계증명서, 혼인관계증명서 등) - 배우자, 자녀 등의 보장상품, 수익자가 미성년자인 경우 등 대리인 청구시 : 위임장, 보험금 청구권자의 인감증명서(또는 본인서명사실확인서), 보험금 청구권자의 개인(신용)정보처리동의서 재해사고시 : 사고입증서류(표 아래 참고)		MG손해보험
사망		사망진단서(시체검안서) 원본 또는 피보험자 기본증명서(사망사실 기재)가 첨부된 사망진단서(시체검안서) 사본(원본대조필 포함)
		※ (수익자 미지정시) 추가 요청서류 상속관계 확인서류(예시 : 가족관계증명서, 혼인증명서 등) 상속인이 다수인 경우 : 상속인 각각의 위임장 및 인감증명서 (또는 본인서명사실확인서)	인보험청구서 인보험청구서(예시) 위임장	MG손해보험 경찰서 의료기관 관공서
입원		진단서[단, 50만원 이하시 진단명이 포함된 입퇴원 확인서 또는 진단명 및 입원 기간이 포함된 진료확인서로 갈음] 입퇴원확인서 (진단서에 입원기간이 포함된 경우 및 실손의료보험의 경우는 제외) ※ 실손의료보험의 경우 진료비계산서(영수증) 및 진료비세부내역서 추가	인보험청구서 인보험청구서(예시)	의료기관
통원	3만원 이하 청구시	보험금 청구서 일자별 진료비 및 약제비계산서(영수증)	인보험청구서 인보험청구서(예시) 청구대행신청서 의료비 신속지급제도 신청 및 확약서	의료기관
	3만원 초과 ~ 10만원 이하 청구시	보험금 청구서 일자별 진료비 및 약제비계산서(영수증) 처방전 ※ 질병분류기호가 기재된 처방전이 없는 경우 아래의 [추가증빙서류]가 필요할 수 있습니다.
	10만원 초과 청구시	보험금 청구서 일자별 진료비 및 약제비계산서(영수증) 처방전(질병분류기호 기재필요) 진료비세부내역서(필요시) 질병분류기호가 기재된 처방전이 없는 경우, 추가심사가 필요하다고 판단되는 경우 아래의 [추가증빙서류]가 필요할 수 있습니다.
	10만원 초과 청구시	진단서 통원확인서 진료확인서 진료비세부내역서 소견서 진료차트 등
	10만원 초과 청구시	보험금 청구서 일자별 진료비 및 약제비계산서(영수증) 처방전(질병분류기호 기재필요) 진료비세부내역서(필요시) 질병분류기호가 기재된 처방전이 없는 경우, 추가심사가 필요하다고 판단되는 경우 아래의 [추가증빙서류]가 필요할 수 있습니다.
		해당 의료기관에서 질병분류기호가 기재된 처장전을 꼭 받으셔야 합니다. (발급비용 무료) 환자는 통원치료 후 해당 의료기관에 질병분류기호(질병코드)가 기재된 처방전 2부를 요구할 수 있으며, 의료 관련 법령에 따라 병원은 이에 응해야 합니다. 실손의료보험 가입자가 이 처방전을 보험금 청구서 및 병원영수증과 함께 제출하는 경우 추가증빙서류를 발급받기위해 해당 의료기관을 재방문하거나, 발급 비용 부담없이 보험금을 받으실 수 있습니다.
		해당 의료기관은 추가증빙서류 발급시 별도 비용을 청구할 수 있으므로, 치료 후 반드시 질병분류 기호가 기재된 처방전 2부를 교부받으시기바랍니다.
		금액구분은 동일사고당 영수금액을 기준으로 합니다.
		10만원 이하 청구건에 대해서도 보험금 지급 제외대상이 많은 진료과목(산부인과, 항문외과, 비뇨기과, 피부과 등) 및 짧은 기간내 보험금 청구횟수가 과다한 경우 등 추가심사가 필요하다고 판단되는 때에는 별도의 추가 증빙서류 제출이 필요할 수 있습니다.
		카드결제 영수증은 증빙서류가 될 수 없습니다.

• ※ 사고내용, 특성, 상품(보장내역)에 따라 추가 심사서류를 요구할 수 있습니다.
  진단서, 통원확인서, 처방전, 진료확인서, 소견서, 수술확인서, 진료차트 등에는 진단명이 기재되어 있어야 합니다.

비용손해

비용손해 : 구분, 구비서류, 관련서식, 발급처 로 구성된 비용손해 표

구분		구비서류	관련서식	발급처
공통서류		보험금청구서 (당사양식, 개인(신용)정보 활용 동의서 포함) 피보험자 신분증사본 및 통장사본	인보험청구서 인보험청구서(예시) 위임장	MG손해보험
견인비		견인비영수증, 수리견적서 보험사 견인서비스 이용확인서(당사 건은 생략가능)		해당보험사
차량 대체 비용 및 자동차 렌트비용	자동차 보험 처리	차량(대물)지급결의서, 차량등록원부, 차량수리견적서		해당보험사 등록사업소 정비업체 경찰서
	자동차 보험 미처리시	폐차시 : 폐차확인원, 수리불능확인서, 차량등록원부 차량수리시 : 차량수리견적서, 차량등록원부
	도난	도난사고사실확인원(신고일로부터 30일 경과 후 발급) 차량등록원부
면허정지(취소)위로금		면허정지(취소)확인원		경찰서
벌금		약식명령서 또는 판결문, 벌금영수증		경찰서 법원 교도소 의료기관
형사합의지원금(정액)		교통사고사실확인원(경찰서) 자동차보험 사고처리확인서 피해자 진단서
형사합의지원금(실손보상)		교통사고사실확인원(경찰서) 자동차보험 사고처리확인서 피해자 진단서 경찰서에 제출된 형사합의서(합의금액 명시)
교통사고수습지원금		피해자진단서(사망시 사망진단서), 입통원확인서
생활안정지원금		출소증명원
방어비용		약식명령서 또는 판결문 사건처분증명원(기소중인 경우), 재소/출소증명원
자동차보험료 할증보조금		대인(자손, 대물)지급결의서		해당보험사
자동차보험료 할증보조금		대물(자차)지급결의서

• ※ 사고내용이나 특성에 따라 추가 서류의 제출을 요청할 수 있습니다.
  보험금 청구에 대한 자세한 내용은 당사 홈페이지(www.mggeneralins.com)를 통해 확인하실 수 있으며, 기타 자세한 문의는 고객센터(☎1588-5959) 를 이용하시기 바랍니다

배상책임

배상책임 : 구분, 구비서류, 관련서식, 발급처 로 구성된 배상책임 표

구분	구비서류	관련서식	발급처
필수서류	보험금청구서 [당사양식, 개인(신용)정보 활용 동의서 포함] (피보험자 및 목격자 등 사고관련자 모두 필수) ※ 미성년자의 경우 친권자(법정대리인) 작성 피보험자 및 피해자 신분증 피보험자의 주민등록등본	재물보험청구서 개인정보활용동의서 위임장 사고확인서	MG손해보험
대인배상	진단서 또는 진료확인서(진단명 명시), 초진진료차트, 치료비영수증		의료기관